衔接医疗是指以人为中心的无缝接轨的医疗制度。

对于社区型医院，收治的病人多为老人，住院主要的问题是疾病，出院时病治好了，但其他的照顾问题就更多了。对于独居的老人，出院后问题会更多；

“如何上下楼

三餐怎么解决

回诊又该怎么办”

都是出院后*就得面对的问题，加上短期内无法申请外籍看护及复康巴士，病人及家属该如何预先做好准备呢？

制  定个性化

出院准备  

台湾各医疗院所实施「出院准备会议」多年，目的是让医院医疗及小区照护无缝接轨，避免形成片断式的医疗。具体而言，就是要做好出备会议，以病人为中心，制定个人化出院准备，提供后续照顾计划、喘息服务、居家医疗等解决方案，而不是只提供一长串的社福团体或是养护机构名单，反而制造更多问题给家属。

跨*的无缝照护

要做好出院准备会议，必须以家庭会议为基础。

当病人住院时，医疗团队就要先让家属了解治 疗方式、风险、预后情况、何时出院等，在良好沟通下，等到出院前开出备会议时，医病之间已有一定的信任，院方取得家属同意后，可提供急性后期照护、长期照护、居家医疗、居家安宁等方案，整合相关医疗及社会资源，帮助病人出院后，获得后续妥善服务。

台湾的衔接医疗团队非常*，了解医疗及社福资源，而非只会开会与盖章的*。出院准备团队，包括医师、护理师、营养师、药师、物理/职能治 疗师、社工师、居家护理师及呼吸治 疗师，以跨*的模式，提供依病人及家属的需求，提供无缝接轨的照护。

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